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急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识(2020)

导读:急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态,最常见的临床表现为出血,某些情况下可同时存在血栓。急性出血性凝血功能障碍可导致严重的临床后果,及时有效的诊治至关重要。但是目前依然缺乏高质量的证据用以指导临床治疗,也并未形成统一的诊疗标准。为弥补此空白,国内众多专家学者通过回顾相关文献和指南,整合各方意见,编写出此急性出血性凝血功能障碍诊治共识。



背景

急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。出血是其最常见的临床表现,也可仅表现为凝血指标异常而无出血。由于止血机制复杂,某些情况下可同时存在血栓形成。血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍,上述疾病常见于急诊和重症监护室 (ICU),常导致严重临床后果,需要临床医生及时做出正确诊断和实施适当的治疗。


一、常见病因和机制


专家意见1 急性出血性凝血功能障碍在急诊和 ICU较常见,需要及时明确诊断和分析病因。


1.1 血小板减少症血小板激活形成血小板栓子,是止血过程的启动步骤,各种原因引起的血小板减少症均有可能造成凝血功能障碍。目前把血小板计数 < 100×10^9/L定义为血小板减少 。造成血小板减少症的原因包括血液系统原发疾病、药物、毒物、感染、免疫、出血、机械性破坏、分布异常等。当血小板计数 < 50××10^9/L时出血风险将明显增加。在急、危重症患者中,血小板减少的现象相当常见,有研究统计入住 ICU 的患者在治疗过程中,有 14% ~ 44% 出现了血小板减少 。
1.2 口服抗凝药物导致的凝血功能障碍口服抗凝药物是急性凝血功能障碍的常见原因。随着血栓栓塞性疾病发生率逐渐增高,口服抗凝药物的应用越来越广泛,一项欧洲研究显示当地 9% 的急诊患者使用了口服抗凝药物 。常用口服抗凝药物包括维生素 K 拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA) 和直接口服抗凝药 (direct oralanticoagulant, DOAC)。
VKA(如华法林)通过抑制维生素K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝血作用 ;DOAC 主要包括Ⅱa因子抑制剂 ( 如达比加群 ) 和Ⅹa因子抑制剂 ( 利伐沙班、阿哌沙班 ),通过直接抑制对应凝血因子活性发挥抗凝作用。口服抗凝药物存在出血风险,使用华法林预防房颤血栓形成的出血风险大约为1.0~3.8%/人·年,DOAC 治疗深静脉血栓栓塞症的大出血风险约为1.2 ~ 2.2%/( 人 · 年 )。
1.3 脓毒症导致的凝血功能障碍免疫和凝血之间存在密切联系 ,炎症和相关凝血系统异常是脓毒症的主要机制。脓毒症患者凝血紊乱可导 致 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 (disseminated intravascular coagulation, DIC), 在 脓 毒 症 患 者 凝 血 功 能 紊 乱 进展至显性 DIC之前即可出现血小板减少和凝血酶原时间(prothrombin time, PT) 延 长。研 究 显 示 脓 毒 症 患 者 中大约 30%可合并 DIC,进而造成多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)。
国际血栓与止血协会于 2017 年提议使用“脓毒症相关凝血功能障碍 (sepsis-induced coagulopathy, SIC)” 的概念用以描述这种DIC前期的凝血功能改变 。其发生的机制可能包括 :
(1) 损伤相关分子模式的释放:脓毒症可诱导细胞损伤及死亡,从而释放细胞内成分,如组蛋白、染色体DNA、线粒体 DNA、核小体、高迁移率族蛋白 B1 及热休克蛋白等,激活凝血系统并诱导 DIC 发生 ;

(2) 中性粒细胞胞外诱捕网 (neutrophil extracellular traps, NETs)的形成:NETs 是中性粒细胞合成并释放用以对抗病原微生物的成分,本身具有激活Ⅻ因子的能力,亦可通过释放细胞外组织因子来调控Ⅶ a 因子途径介导的凝血酶合成 。此外, NETs 还可刺激中性粒细胞吸附活化的血小板,导致血小板减少  ;
(3) 糖萼及内皮细胞破坏:血管内皮表面 覆盖的糖萼有重要的抗凝活性,在炎症情况下,氧自由基、乙酰肝素酶及其他一些蛋白酶可破坏糖萼,使内皮发生糖萼脱落,从而暴露内皮表面 E- 选择素及黏附分子,使其募集血小板及中性粒细胞,促进血栓形成 。

1.4 急性中毒导致的凝血功能障碍

药物中毒常会导致急性凝血功能障碍,其中以抗凝血类灭鼠药多见。目前我国应用的抗凝血类灭鼠药主要包括杀鼠灵、杀鼠醚、溴敌隆、大隆、敌鼠和氯敌鼠6种,均为维生素K拮抗剂。其他中毒如毒蛇咬伤、食用毒蕈等亦可致凝血功能障碍。


1.5 肝功能损害导致的凝血功能障碍

肝功能损害患者常伴有一种或多种凝血功能障碍:


(1)凝血因子缺乏:肝脏是大多数凝血因子的合成场所,包括纤维蛋白原 ( 因子Ⅰ )、凝血酶 ( 因子Ⅱ ) 和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ。肝细胞还负责凝血因子转译后修饰,如一些因子的糖基化和 γ - 羧化。肝功能损害患者凝血因子的合成和转译后修饰均可能受损,影响凝血因子的血浆浓度和功能;


(2)血小板减少和血小板功能障碍:肝功能损害患者的血小板计数存在不同程度减少,其机制有肝脏合成的血小板生成素减少影响血小板生成、门静脉高压和脾功能亢进时血小板的脾隔离增多以及丙型肝炎病毒感染、饮酒、合并其他感染、或抗病毒治疗导致的骨髓抑制;


(3)纤溶亢进:肝功能损害患者的纤溶速度通常会加快,其机制有组织型纤溶酶原激活剂 (tissue plasminogen activator, tPA) 水 平 升 高 导 致 纤 溶 酶 生 成 增 强、α 2- 抗纤溶酶和凝血因子ⅩⅢ以及凝血酶激活的纤溶抑制物水平下降 、纤维蛋白降解产物升高干扰正常止血等。


1.6 DIC

DIC 是多种疾病复杂病理生理过程的中间环节,其常见的基础疾病或诱因包括:脓毒症、恶性肿瘤、创伤、手术、羊水栓塞、血管内溶血等 ,可导致大量促凝物质在短时间内出现于循环血液中,引起血管内广泛血栓形成,继而
造成凝血因子消耗和纤溶系统被大规模激活,造成纤维蛋白降解产物的增多,阻碍正常纤维蛋白聚合以及纤维蛋白原与血小板结合,干扰纤维蛋白凝块形成和血小板聚集,造成继发的出血倾向。


1.7 遗传性或 / 和获得性凝血功能障碍

是指因遗传性因素导致的凝血因子缺乏或因其他疾病导致机体针对凝血因子产生抗体所致的凝血因子缺乏。遗传因素导致的凝血因子缺乏常有阳性家族史,非遗传因素者部分有其他疾病的临床表现。


二、凝血功能评估


专家意见2 推荐首先采用常规血液检查指标进行筛查。


2.1 血小板计数和血涂片查破碎红细胞

血小板计数和血涂片查破碎红细胞是常规检查项目,对于急性凝血障碍的识别和处理非常重要。当血小板进行性下降时,除了考虑免疫介导的血小板减少和骨髓抑制,还要警惕 DIC 的发生。红细胞是外周血涂片中数量最多的细胞,破碎红细胞指红细胞碎片或不完整的红细胞,正常外周血中破碎红细胞小于 1%。破碎红细胞增多常见于血栓性微血管病以及心脏植入瓣膜或装置故障。


2.2 凝血因子消耗的相关指标

反 映 凝 血 因 子 消 耗 的 相 关 指 标 有 凝 血 酶 原 时 间(PT)、 活 化 的 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (activated partialthromboplastin time, APTT)、 纤 维 蛋 白 原 浓 度 和 活 化 凝血 时 间 (activated clotting time, ACT)。PT 测 定 的 是暴露于组织因子时血浆凝固所需的时间,可用以评估外源性凝血途径和共同凝血途径。


APTT 测定的是血浆暴露于激活接触因子的物质后发生凝固所需的时间,可评估内源性凝血途径及共同凝血途径。不同实验室和不同试剂/仪器组合所测得的PT和APTT的正常范围有一定差异,大多数实验室PT的正常范围为11~13s,APTT 正常范围为25~35 s。纤维蛋白原测定的是血浆中纤维蛋白原的浓度,正常范围为200~400mg/dL。


ACT 测定的是暴露于活化接触因子后全血 ( 而非血浆 ) 凝固所需的时间,与APTT一样,该检测评估的是内源性凝血途径和共同凝血途径,可确定血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗用量, ACT正常范围为59.2~117s。当怀疑有遗传性因素或获得性因素致凝血功能异常时应进一步行PT、APTT混合血浆纠正试验。


2.3 纤溶系统活化的相关指标

纤溶系统活化的相关指标包括纤维蛋白原/ 纤维蛋白降解产物 (fi brinogen/fi brin degradation product, FDP)、 D-二聚体。FDP 是纤溶酶作用于纤维蛋白原或纤维蛋白后生成的降解产物,其水平反映纤溶系统功能状态。D- 二聚体是纤维蛋白凝块的降解产物,能够特异性地反映交联纤维蛋白的纤溶情况,更可靠地提示血栓形成风险 ,临床上通常采用血浆 D-二聚体水平< 500 ng/mL 作为排除血栓的界值。


专家意见3 对于明确存在凝血功能障碍的患者,推荐采用血栓弹力图进一步评估凝血功能。


2.4 血栓弹力图 (thrombelastography, TEG)

记录血栓的全过程,包括血凝块形成和发展、血凝块回缩和溶解,提供血栓形成速度、强度和稳定性等血栓形成过程的信息。


血栓弹力图的重要参数包括 :R 时间 (凝血反应时间), R<5 min为凝血因子活性高, 5min<R<10min 为凝血因子 活性正常, R>10 min 为凝血因子活性低。


K 时间和 α 角度 ( 血凝块形成动力指数 ) 反映纤维蛋白水平, K<1 min,α > 72o 为纤维蛋白水平高 ;1 min<K<3 min, 53o<α <72o为纤维蛋白水平正常 ;K>3 min,α <53o 为纤维蛋白水平低。


MA (血块强度) 直接反映纤维蛋白与血小板相互作用的最强的动力学特性,MA>70 mm 为血小板功能高,50mm<MA<70 mm 为血小板功能正常, MA<50 mm 为血小板功能低。


CI( 凝血综合指数 ),CI<-3 为低凝状态,CI>3 为高凝状态。LY30 (反映血块稳定性) 是指 MA后30min 振幅减少百分率,正常值 <7.5%,LY30 升高提示存在纤溶亢进。EPL ( 预测纤溶指数 ) 是指 MA 出现后预计的血块消融百分率,正常值 <15%, EPL 升高提示存在纤溶亢进。


检测项目包括 :TEG 普通检测 ( 患者凝血全貌 )、 TEG 肝素检测 ( 肝素、低分子肝素检测 )、 TEG 血小板图 ( 抗血小板药检测 )。TEG 在急性凝血功能障碍中其地位愈加突出,可对凝血因子、纤维蛋白原、血小板进行定性分析,协助判断凝血及纤溶状态。对于存在急性凝血功能障碍的患者,尽量完善TEG 检查 。


专家意见 4 对于临床情况复杂的患者,推荐使用新型血栓分子标志物做早期评估。
2.5 新型血栓分子标志物2.5.1 凝血酶抗凝血酶复合物(TAT) 体内凝血酶形成后,部分迅速与抗凝血酶 (antithrombin, AT) 结合形成凝血 酶 抗 凝 血 酶 复 合 物 (thrombin-antithrombin complex,TAT),该指标是反映凝血酶生成的分子标志物,可灵敏地反映凝血系统的激活程度,直接反映凝血系统启动 。凝血酶在血液中半衰期仅数秒,直接测定困难。TAT 的血浆半衰期为 3 ~ 15 min,可以直接测定,TAT血浆正常值为<4ng/mL,TAT>4ng/mL 提示凝血酶合成增多。TAT升高可早期预测血栓形成和复发风险、早期预测 DIC 风险。
2.5.2 纤溶酶抗纤溶酶复合物 (PIC) 纤溶酶抗纤溶酶复合物 (plasmin antiplasmin complex, PIC) 是纤溶酶与抑制因子α 2 抗纤溶酶以 1:1 结合形成的复合物,是直接反映纤溶系统激活程度的生物标志物。PIC 血浆半衰期约 6 h,可直接测定,血浆正常值为 <0.8 μ g/mL, PIC>0.8 μ g/mL 常提示纤溶系统激活。纤溶激活程度因 DIC 基础疾病不同而有所差异,且与 DIC 分型密切相关,可用于早期预测高凝状态,也可用于溶栓治疗监测。
2.5.3 组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物 (tPAIC) 血管内皮细胞损伤时,组织型纤溶酶原激活物及纤溶酶原激活抑制物-1同时释放到血液中,1:1结合形成组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复 合 物 (tissue plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor-1 complex, tPAIC), tPAIC 能 够 反映内皮细胞的损伤,是纤溶系统激活的分子标志物,男性血浆正常值<17.0 ng/mL,女性<10.5 ng/mL。tPAIC对DIC、动静脉血栓均有提示作用,是静脉血栓栓塞症 (vein thromboembolism, VTE) 及心梗的风险指标,此外该指标对 DIC 诊断具有重要价值,血浆水平升高提示 DIC 可能、血管内皮细胞损伤、血栓形成 。
2.5.4 血栓调节蛋白 (TM) 血栓调节蛋白(Thrombomodulin, TM) 为内皮细胞表面的凝血酶受体,抑制凝血酶的活性,增强蛋白C活化性能,血浆 TM 正常值为3.8 ~ 13.3 TU/mL。当内皮细胞受损或功能障碍时,TM表达降低,部分TM被蛋白酶水解至血浆中 。因此,TM是内皮细胞受损的标志物。TM 升高提示血管内皮损伤,可见于脓毒症、肾功能受损、急性肺损伤等。


三、急性出血性凝血功能障碍的诊断


专家意见5 推荐采用四分类法诊断急性出血性凝血功能障碍。


目前急性凝血功能障碍没有明确统一的诊断标准,病史、诱因和实验室检查异常是主要的诊断依据。急性凝血障碍是一种病理生理状态,很多疾病会产生相似的实验室结果异常。为了便于病因鉴别和疾病管理,Hunt将凝血障碍分成四类:(1) 血小板减少、凝血功能正常,血涂片没有破碎红细胞;(2) 血小板减少、凝血功能正常,血涂片存在破碎红细胞;(3)血小板减少,存在凝血障碍;(4) 血小板正常,存在凝血障碍。
第一类指各种原因引起的血小板减少症。第二类通常见于血栓性微血管病,比如血栓性血小板减少性紫癜 / 溶血尿毒综合征。第三类指造成凝血因子大量消耗的疾病,比如 DIC。第四类指引起凝血因子生成减少或者抑制凝血因子的疾病,比如肝衰竭、口服抗凝药。结合病史和临床表现,这种分类方法在临床上能帮助医生确定病因和诊断。

专家意见6 推荐采用 ISTH DIC 评分法诊断 DIC 相关的凝血功能障碍。
DIC诊断需结合患者的基础疾病、临床表现、实验室检查,进行综合评估。近年,国际血栓与止血协会标准(ISTH)、日本卫生福利部标准 (JMHW)、日本急诊医学学会标准 (JAAM) 以及中华医学会血液学分会血栓与止血学组 (CDSS) 都制定了多指标的 DIC 评分诊断系统。本共识主要参考 ISTH DIC 评分 (表1)。



DIC前期 (pre DIC) 指出现某些 DIC 的临床表现和(或)实验室检查指标,但未达到诊断标准的代偿状态(评分<5 分)。显性 DIC 指患者已处于失代偿期,即临床典型 DIC(评分≥ 5分)。
脓毒症相关凝血功能障碍 (SIC) 指感染诱导的器官功能障碍和凝血功能障碍,诊断仅参考三个指标 :血小板、 PT- 国际正常化比值 (international normalized ratio, INR) 和序贯器官衰竭评分( sequental organ failure assessment,SOFA) 评分,评分 ≥ 4 分即可诊断 SIC(图 1)。



四、急性出血性凝血功能障碍的治疗


专家意见7 尽早消除或控制引起凝血功能障碍的病因。


4.1 病因治疗

消除或控制潜在病因是治疗急性凝血功能障碍的基础。恰当地处理病因后,很多患者的凝血功能障碍能够好转。比如,对于脓毒症诱发的凝血功能障碍,尽快使用敏感的抗生素和对感染灶引流是最重要的治疗措施 ;对于口服抗凝药引起的出血,及时停药或使用逆转抗凝药物可以纠正凝血功能障碍。

专家意见8 尽快完成病情严重程度的评估,同时给予足够的生命支持。

4.2 初步评估和支持

存在急性凝血功能障碍时,需要快速完成气道、呼吸和循环的评估,给予相应的初步支持 ;完成凝血功能指标的评估,特别是凝血因子消耗的相关指标和血小板计数,根据严重程度决定是否启动替代治疗 ;持续监测生命体征和出血表现,进行进一步治疗 。


对于存在气道梗阻和失去气道保护能力的患者,需要及时开放气道、进行气管插管,防止误吸和维持足够的肺泡通气。对于出血患者,需要进行氧疗,提高氧饱和度,改善因血红蛋白下降造成的氧供下降。对于有低灌注表现的患者,需要进行液体复苏保持血流动力学稳定,并根据需要进行成分输血。


4.3 严重出血的处理原则

存在急性出血性凝血功能障碍时,出血的严重程度决定了下一步治疗方案的选择。当凝血功能障碍患者无出血,或者只有轻微出血,且当前不准备实施侵入性操作时,不一定需要输血和停止抗凝治疗。当凝血功能障碍患者出现大量失血,或者重要的封闭体腔内出血 ( 如颅内出血、后腹膜出血、眼眶内出血等 ),或者需要手术、介入或内镜止血的活动性出血时,这些情况被视为严重出血,存在致命性风险,需要积极干预。


干预措施包括 :停止使用抗凝或抗血小板药物 ;当怀疑抗凝药物造成严重出血时,考虑使用逆转抗凝药治疗 ;在没有禁忌证的情况下,考虑使用抗纤溶药物 ;必要时使用替代治疗。


4.4 药物治疗

专家意见 9 对于服用口服抗凝药的出血患者,建议采用相关逆转药物治疗。

4.4.1 直接口服抗凝药的逆转药物 DOAC 的逆转药物用于 DOAC 抗凝伴随严重出血的患者。特异性逆转药物包括艾达司珠单抗和 Andexanet α。艾达司珠单抗用于特异性逆转口服直接因子 IIa 抑制剂 ( 达比加群 )。2017 年REVERSE AD 研究证明艾达司珠单抗可逆转达比加群的抗凝作用 ,艾达司珠单抗 5 g 给药后 15 min 内,几乎所有患者体内的抗凝效应均被完全逆转,逆转作用在大多数患者中维持了 24 h。
因此,艾达司珠单抗仅用于确信体内仍有大量达比加群的患者,不宜用于凝血酶时间 (thrombin time,TT) 正常的患者,仅在保守的出血控制措施无效且危及生命或需急诊手术时使用该药。Andexanet α 用于特异性逆转因子Ⅹ a 抑制剂。它是因子Ⅹ a 的无催化活性形式,通过替代因子Ⅹ a 与因子Ⅹ a 抑制剂结合,保留因子 Xa 活性。2018 年美国 FDA 批准其用于利伐沙班或阿哌沙班引起的危及生命或不受控制的出血。
4.4.2 维生素 K 维生素K是合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子不可缺少的辅酶,谷氨酸残基转变为 γ - 羧基谷氨酸的过程中,需要维生素 K 依赖的γ - 谷氨酰羧化酶,因此这些凝血因子称为维生素K依赖性促凝物。肝功能损害时,维生素 K 的摄入和肠道合成都可能存在问题,因此补充维生素K 是合理的。华法林是维生素 K 拮抗剂,其相关出血可用维生素 K 治疗。
根据 2012 年美国胸科医师学会 (ACCP) 和2018 年美国血液学协会 (ASH)的指南建议:INR > 10 但无出血,停用华法林,同时口服 2.5~5mg维生素K。每日或隔日监测 INR,必要时重复给予口服维生素 K。当 INR降至治疗范围时,以减低的维持剂量重新使用华法林。INR介于4.5~10 但无出血,停用华法林,同时给予或不给予小剂量口服维生素 K (1 ~ 2.5 mg)。INR < 4.5 且无出血,停用华法林或稍微减低维持剂量,密切监测 INR。

专家意见 10 对于存在纤溶亢进的出血患者,如果不存在 DIC,建议采用抗纤溶药物治疗。
4.4.3  抗纤溶 药 物 氨 甲 环 酸 (tranexamic acid, TXA)和氨基己酸 (6-aminocaproic acid, EACA) 是常用的抗纤溶药物,能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合位点吸附,阻止纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合,从而抑制纤维蛋白分解。
TXA 和 EACA 可用于纤溶活性增加和低纤维蛋白原血症的患者。比如肝衰竭和肝硬化时存在纤溶亢进,tPA发生上调,纤维蛋白溶酶原、抗纤溶酶和凝血酶激活的纤溶抑制剂发生下调 。研究表明上消化道出血患者使用 TXA 可以获益 。需要指出,纤维蛋白沉积是 DIC 的重要特征,阻断纤溶会增加血栓性并发症的风险,所以抗纤溶药物不推荐用于 DIC 治疗。
专家意见11 对于存在骨髓抑制性血小板减少的出血患者,建议采用血小板生成素受体激动剂治疗。
4.4.4 血小板生成素受体激动剂 血小板生成素受体激动剂 (thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA) 通过刺激TPO受体而增加血小板计数,需要数日才能使血小板计数升高。通常使用 TPO-RA 的临床情况包括慢性免疫性血小板减少症、骨髓增生异常综合征及化疗诱发的血小板减少。由于该药可能加重血栓栓塞性疾病,尤其是对有潜在易栓症风险的患者,在选择使用 TPO-RA 治疗前需要谨慎评估出血和血栓形成的风险。
专家意见12 对于接受过抗血小板治疗的出血患者,建议考虑去氨加压素治疗。
4.4.5 去氨加压素可以释放内皮血管性血友病因子 (von Willebrand factor, vWF) 和因子 Ⅷ, 增加血小板的黏附和聚集功能,既往用于治疗血管性血友病和存在血小板遗传缺陷的患者。研究发现去氨加压素可以改善接受阿司匹林和氯吡格雷治疗的患者的血小板功能 ,对于接受过抗血小板治疗的出血患者,可以使用去氨加压素治疗。
4.5 替代治疗专家意见13 对于凝血功能障碍合并严重出血的患者,建议利用实验室指标引导治疗。
4.5.1 血小板  启动输注血小板的阈值取决于患者的临床状况 。对于出血、紧急侵入性操作和手术后患者,通常当血小板计数<50×10^9/L时,建议输注血小板保持血小板计数 > 50×10^9/L。若有严重或中枢神经系统出血则保持血小板计数 > 100×10^9/L。当患者没有明显出血,除非血小板计数 <10~20×10^9/L,由于自发性出血风险增加应输注血小板 。
需要指出,当拟诊TTP时,应禁止输注血小板,除非有严重危及生命的出血存在。当存在肝素诱导的血小板减少症 (heparin-induced thrombocytopenia,HIT) 时,抗血小板因子4- 肝素复合物的自身抗体激活血小板可引起灾难性动脉和静脉血栓形成,应禁止输注血小板。


4.5.2  新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 (fresh frozenplasma, FFP) 含有全部凝血因子和其他血浆蛋白。新鲜冰冻血浆和24h冰冻血浆 (plasma frozen within 24 hours,PF24) 可用于 PT 或 APTT显著延长( 超过 2 倍正常上限 ) 的出血患者的治疗 。FFP 的起始剂量建议为15mL/kg。


对于肝脏疾病合并凝血障碍启动血液成分治疗的时机以及血浆成分的选择,目前缺少证据且专家意见存在分歧 。一项面对肝病专家、血液病专家、重症专家和外科专家的问卷调查显示,对于 INR > 1.5 的患者是否在肝活检前用 FFP,支持与反对的比例各占一半。对于肝移植前的凝血异常,有的专家选择用 FFP 和血小板 ,有的选择用凝血酶原复合物( prothrombin complex concentrate, PCC)和纤维蛋白原 。


由于缺少统一的意见,建议根据是否存在大出血风险来决定启动血液成分治疗的时机。对于DOAC引起的出血,由于缺少临床证据支持冰冻血浆能够有效逆转DOAC,不建议使用 FFP 或 PF24来逆转 DOAC 抗凝效果。对于INR>2 的华法林相关的严重出血,如果没有PCC,可以使用 FFP( 起始剂量15~30mL/kg) 来逆转华法林效应。


4.5.3 凝血酶原复合物凝血酶原复合物(PCC)包括活化凝血酶原复合物 (activated p rothrombin complexconcentrate, aPCC) 和未活化凝血酶原复合物 (3 因子PCC和4因子 PCC)。aPCC 是至少含有1种活化凝血因子的PCC。尚无高质量证据支持 aPCC 用于治疗 DOAC 相关出血。但是,对于达比加群相关出血,如果没有艾达司珠单抗,可以使用 Ⅷ 因 子 旁 路 活 性 抑 制 剂 (factor Ⅷ inhibitor-bypassing activity, FEIBA),起始剂量为 0 U/kg。


未活化PCC是从血浆中提纯的凝血因子和抗凝物的浓缩物,含有高水平的凝血因子。3因子PCC含因子Ⅱ、Ⅸ和Ⅹ;4因子PCC含因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅶ。PCC可用于PT或APTT显著延长(超过2倍正常上限)的出血患者的治疗,特别是当容量负荷过重不适合用 FFP时。比如,对于 INR > 2 的华法林相关的严重出血,建议使用4因子PCC 来快速逆转华法林效应。同时根据INR 决定剂量, INR > 6的患者一般用 50U/kg,在给予PCC 30 min 后复查 PT/INR。需要指出, PCC 缺乏部分重要凝血因子 ( 因子Ⅴ ),因此只能部分纠正凝血障碍。


4.5.4 纤维蛋白原浓缩物  当存在严重的低纤维蛋白原血症 (<100mg/dL) 时,可以选择纤维蛋白原或冷沉淀,使血浆纤维蛋白原水平增至>100 mg/dL。早期补充纤维蛋白原也是创伤性凝血病的关键治疗。外源性纤维蛋白原来源包括 FFP、冷沉淀和纤维蛋白原浓缩物。由于 FFP 中的纤维蛋白原含量低,输血相关并发症的风险高,通常采用冷沉淀和纤维蛋白原浓缩物治疗低纤维蛋白原血症。4个单位FFP 和 2 袋冷沉淀 (15~20单位 ) 提供大致相当于3g 的纯化纤维蛋白原 。


4.5.5 冷沉淀 冷沉淀由 FFP 在 4℃水浴箱中解冻后收集到的不溶性沉淀物制成,又称冷沉淀抗血友病因子(antihemophilic factor, AHF)。1U冷沉淀约为5~20 mL,包含了1U FFP中的大部分纤维蛋白原 (150 mg)、因子Ⅷ (80 IU)、因子ⅩⅢ (50 ~ 75 IU)、血管性血友病因子(100~150 IU) 和纤连蛋白。对于低纤维蛋白原患者,1U冷沉淀可使血浆纤维蛋白原浓度增加至少7~10 mg/dL。若存在因子ⅩⅢ缺乏,则治疗剂量约为1U/10 kg。


4.5.6 血源性或基因重组凝血因子对于遗传性凝血因子缺乏患者,根据缺乏因子类型补充相应凝血因子,包括血源性和 ( 或 ) 重组凝血因子 ,比如,血友病 A 补充血源性凝血因子Ⅷ制剂或重组凝血因子Ⅷ制剂。对于获得性凝血因子缺乏患者,可以补充旁路凝血因子 。人重组活化凝血因子Ⅶ是获得性血友病的一线止血药物,其推荐剂量为90μ g/kg, 每2~ 3 h静脉注射1次,直至出血控制。


图2 处理流程



总结

急性凝血功能障碍是一系列病因导致的凝血功能受损。通过临床表现和实验室检查可以发现凝血功能障碍,而新型分子标志物有助于早期识别凝血功能障碍。不同病因的凝血功能障碍发病机制不同,消除病因是治疗急性凝血功能障碍的基石。抗纤溶药物、口服抗凝药逆转药物和血液成分治疗是常用的治疗措施。但是,由于缺乏高质量的临床证据支持,治疗方案的制定需要动态评估病情和审慎权衡风险收益。



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