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感染患者WBC、CRP、PCT结果不一致时如何分析?

WBC、CRP、PCT都是判断感染的检验指标,在感染发生时可以出现不同程度的升高,但是,在实际临床工作中常常会遇到三者不一致的情况,那么我们应该怎样分析这些不一致的结果呢?
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我们首先来了解一下这几个指标:

一、血常规WBC及中性粒细胞比例等可应用于区分细菌感染和非细菌性感染,但要注意:敏感度及特异度较差,结果受多种因素的影响。

例如:当出现严重感染时,可出现WBC总数降低;同时,非感染疾病导致细胞因子和粒细胞集落刺激因子升高,都可以引起WBC升高,故其准确度较低。


二、CRP是肝脏产生的一种非特异性急性时相蛋白,当细菌感染6-12h开始升高,24-48h到达最高峰,敏感度优于WBC。

但是,CRP对诊断细菌感染的特异度不高,在某些病毒性感染如传染性单核细胞增多症、外科手术术后、自身免疫性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮等、心血管系统疾病、恶性肿瘤等,CRP也可明显升高,因此容易造成误诊。

应用病原学和血清学检测可提供确诊的依据,但其结果滞后,需等待病原学培养、分离和鉴定结果,不能做到早期诊断。


三、PCT是降钙素的前体,正常生理状态下由甲状腺C细胞产生、分泌,但不释放入血,因此健康人群中水平很低,一般小于0.1 ng/mL。

在受到炎性反应刺激后,主要由肝脏巨噬细胞、单核细胞、肺脏和肠道组织淋巴细胞以及神经内分泌细胞分泌,选择性地对系统性细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应,在细菌感染后4h即可测出,6h内急剧上升,并在6-24h内维持此水平,水平高低与感染的严重程度呈正相关。


PCT的临床价值主要有:


1.可用于指导细菌感染的鉴别诊断。

一般认为,细菌性感染患者的PCT高于真菌感染、病毒感染和不典型病原体。革兰阴性菌感染可导致患者的血清PCT浓度水平出现较大幅度的上升,其上升幅度高于革兰阳性菌感染,但金黄色葡萄球菌感染时PCT浓度水平有别于其他的革兰阳性菌而显著增高。


血浆PCT质量浓度高于0.05 ng/mL,最高可达0.1 ng/mL,但一般不超过0.3 ng/mL。脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5 ng/mL,严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5~500 ng/mL之间。极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000 ng/mL。


2. PCT还可用于指导抗感染治疗。

与传统抗感染治疗相比,动态监测PCT,指导抗感染治疗,能够减少抗菌药物使用时间。当PCT<0.1 ng/mL时,提示无细菌感染,此时避免应用抗菌药物;当PCT水平介于0.1~0.25 ng/mL之间时,表示很可能无细菌感染,此时不建议应用抗菌药物,应根据临床情况综合判断;当PCT≥0.25 ng/mL时,很可能有细菌感染,建议应用抗菌药物;当PCT≥0.5 ng/mL时,表示肯定有细菌感染,强烈建议应用抗菌药物;有报道称应用PCT指导抗感染治疗,抗菌药物用量明显减少,评价每个患者抗菌药物花费减少47%。


3.影响PCT水平的非感染性疾病


3.1  外科手术和创伤:外科手术和创伤后PCT可升高,一般在术后第1、2天达峰值,峰值可达2 ng/mL。高水平PCT持续时间较短。小型于术和轻微创伤的PCT质量浓度一般低于0.5 ng/mL。术后或创伤后PCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致,连续检测PCT的变化趋势更能与脓毒症进行鉴别。术后PCT>5 g/mL是出现并发症的预测因素。


3.2  器官移植:器官移植后的急性排异反应与感染的临床表现类似,研究发现急性排异反应时CRP和白细胞计数增高,而PCT水平正常,使用免疫抑制剂不会明显抑制PCT的产生。


3.3  肾功能不全:肾脏对PCT的清除不是影响PCT血浆质量浓度的决定因素,但是严重肾功能不全(肌酐清除率<25 mL/min)的患者,建议使用0.5~1.5 ng/mL作为脓毒症的诊断界值。PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。


3.4  肿瘤:肿瘤性疾病一般不会诱导PCT生成,肿瘤性疾病PCT平均水平<0.5 ng/mL。但是甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外,在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一。肿瘤广泛转移的患者PCT水平轻度增高。肝转移的PCT水平在0.5 ng/mL左右,而全身转移时PCT可高达1 ng/mL。


3.5  血液系统疾病:血液系统疾病或肿瘤一般不会引起PCT增高。但是有些例外的情况,比如急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者。在这些情况下,建议使用更高的界值(0.5~1 ng/mL)诊断脓毒症。


4.6  自身免疫性疾病:自身免疫性疾病一般不会导致PCT增高,但也有例外的情况,例如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎。这些疾病PCT质量浓度可超过0.5 ng/mL,有时达到3 ng/mL。目前的资料显示,95%的自身免疫病PCT<0.5 ng/mL,中位数是0.2ng/mL。有小样本的研究推荐使用PCT>1 ng/mL作为自身免疫性疾病合并感染的诊断界值,目前尚未见大样本的研究结果。


4.7  胰腺炎:急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病。胰腺炎患者PCT质量浓度的分布范围很宽,与是否合并细菌感染没有必然的联系。高水平PCT是病情严重、出现器官功能障碍和预后不良的指征。如果胰腺炎患者的PCT>1 ng/mL,则感染性坏死的可能性增加且预后不良。因此对胰腺炎患者不能仅凭PCT的水平做出治疗决策,需要结合其他的评价手段。


因为WBC、CRP、PCT三者来源、生物学特性、窗口期等的不同,临床上三者结果不一致是可能出现的。笔者认为在感染性疾病判断时应该具体问题具体分析。

例如:如果临床高度怀疑感染时,应该同时检测联合应用WBC、CRP、PCT指标,这样可以提高诊断的敏感度,缩短感染诊断的窗口期;需要进一步明确细菌感染的类型、感染程度、指导早期用药时,我们应该关注PCT,提高诊断治疗的特异性;如果不一致是因为窗口期不同所致,我们就应该持续监测,继续观察结果;对于复杂性疾病,我们应该结合病史参照PCT、CRP、WBC结果乃至血常规、自身免疫指标、肝肾指标、肿瘤指标等,进行多学科的会诊,进行综合分析……


综上所述,细菌感染后血WBC、CRP、PCT水平均会增高,但是临床上WBC、CRP、PCT三者结果不一致是可能出现的,在对急诊发热进行鉴别诊断时,联合应用WBC、CRP、PCT,能提高细菌感染早期诊断的敏感度、特异度和准确度,从而更合理有效地指导临床治疗,缩短抗菌药物应用时间,减少医疗费用。


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