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公立医院扩张,一脚刹车一脚油门

《财经》记者 孙爱民

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2018年10月,国家卫健委就修订后的《综合医院建设标准》征求意见。新标准对综合医院规模做出调整,将此前的9个等级调整为6个,最高等级由1000张床位,上升为1200张至1500张及以上床位。一些业内专家看来,此举是间接给一些医院的违规扩张床位以“合法身份”。包括国家卫健委内部人士在内的专家也担心,这对公立医院盲目扩张的限制有“松绑”的苗头。

1月,广东东莞市宣布计划五年内建成5所三甲医院;青岛则计划建设11家三级甲等医院,总床位数逾万张;10月,安徽阜阳、云南省分别宣布支持县级医院创建三级医院,前者提出给予人、财、地、物支持;后者则给予资金奖励。

卫生部门数据显示:从2008年到2018年8月,十年间,三级医院从1192家增长到2458家,翻了一番;此间,二级医院只增长了28%。据各大医院官网与公开资料的统计显示,超过100家医院拥有的床位数超过2500张,其中11家超过5000张、5家超过6000张,有“宇宙级医院”之称的郑州大学第一附属医院,拥有超过1万张床位。国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉,在一次高峰论坛上感慨,尽管在控制,各级政府仍然有办三级医院的冲动,没有刹车迹象。在全行业看来,公立医院盲目扩大规模,对人才和患者形成“虹吸效应”,运行成本和融资成本增加,管理理念和效率跟不上等皆是问题。

控,还是不控,怎么控?“在控制公立医院扩张方面,国家卫健委再次陷入了‘纠结’的状态。”原国家卫计委卫生发展研究中心相关人士表示:十几年的控制不见效后,卫生部门是否会走回头路——转而默认,甚至支持公立医院扩张。


难解的“悖论”
把盲目扩张的帽子扣给院长们,真是冤枉了他们,公立医院所有的基建项目、大型设备购买,都需要政府部门审批;与民营医院不同,公立医院承担更多的社会责任,诸如科研、教育与公共卫生等,还要提供一定的重病、急诊等服务,在来自政府的财政补贴有限的条件下,扩大规模是有限的、快速见效的发展良方。从财政上看,公立医院的公立属性并不明显:补贴难以覆盖成本,不得不自己“谋生”。大多数时候虽然名义上是公立医院,但一直差不多自负盈亏——与服务2000多万人口的繁重任务相比,政府能给的补贴实在太少。南方医科大学的一项研究显示,从2013年至2015年,广州市64所公立医字,财政补助占医院总收入比例一般都在8.00%以下。

原国家卫生计生委医疗管理服务指导中心处长张涛撰文称:我国财政对公立医院投入长期严重不足,业务收入仍为医院最主要的收入来源,而财政补助也主要与医院规模相关联,在这种激励机制下,医院面临巨大自我补偿压力,客观上导致公立医院选择规模扩张。但大多数研究者认为,扩张并不能从根本上解决生存与效益问题,有时甚至会危及安全。

上述南方医科大学研究显示,广州64所医院通过用地扩张及引进新型医疗设备来吸引更多的病源,以达到规模效益;随着规模的扩大,管理费用的使用效率逐渐下降:2015年医院的管理费用较2013年增长了11.78%,且行政后勤人员支出比例超过60%,并逐年上涨。不仅如此,规模扩张导致医院资产负债率维持在较高水平。上述医院的资产负债率从2013年的35.96%,两年后增长到38.08%,年增长率为2.9%。过高的资产负债率给医院带来沉重的经济负担,继而使医院逐利行为趋紧。

其实,不宜盲目扩张已为业内共识,但实际操作时,院长们坚持的是另外一套逻辑:医院人满为患、焦头烂额,增加床位、增加设施来分散患者,并提高患者的就诊体验,这是从上世纪80年代延续至今的医院发展模式与发展逻辑。公立医院从1996年以后,技术上才开始崛起,之前,政府没钱投公立医院,但给了激励政策——通过扩大医院经营自主权,使医院通过业务收入补偿财政投入的不足。于是公立医院通过引进新技术、新设备,可以全成本收费,且对公费医疗与劳保医疗实行高收费。只有专家充足的大医院,才有条件发展新技术,扩大规模。最有效的方式是,建设学科群来扩员,一个学科不够,就建三个甚至更多。一些“尝到甜头”的大医院,在上世纪90年代受企业股份制向好的影响,甚至考虑过也实行股份制,后来发现依靠技术就能很好发展,不需要体制改革。

在国内2017年、2018年发布的国内医院床位100强名单中可以发现,仅一年时间,56家在2017年拥有3000张以上床位的医院中,有11家医院床位数增加,3家医院增量超过1500张,6家超过1000张。仅9家医院床位数下降,但大多只减少100张至500张不等。然而,医院虽然现金流充足,但总体收益回报缓慢,政府拨款不足,只好饮鸩止渴——上马新的项目、新的学科来自己“造血”。2000年前后,患者的医疗需求陡然增加,大医院门庭若市,积累了一定资金与学术能力的医院,更有了扩张的理由与条件,不少大医院将扩建冠以“满足患者医疗需求”之名,实际自己也许能预想到,这样的“解药”只能持续几个月。为了疏解患者而扩建的医院,扩建之后更多患者慕名而来,进一步增加了就诊压力。这仿佛是一个“明知故犯”的循环扣。


“控”不住
在一些卫生经济学家的建议下,卫生部门多年前就注意到公立医院盲目扩张的隐患。早在2004年,原卫生部多次出台文件,要求各地卫生行政部门严格控制公立医院盲目扩大建设规模、超豪华装修、负债建设,严格控制单体规模无序扩张。

11年后,公立医院盲目扩张问题未止。2015年的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》(下称《规划纲要》)要求:公立医院床位数每千常住人口超过3.3张的,原则上不再扩大规模;省办及以上综合性医院床位数一般以1000张左右为宜,原则上不超过1500张。

“惩罚”措施是:对严重超出规定床位数标准、未经批准开展项目建设、擅自扩大建设规模和提高建设标准等的公立医院,要进行通报批评,暂停大型医用设备配置许可、等级评审等审批和财政资金安排。为此,原国家卫计委制定了《超过1500张床位公立医院备案表》,要求新增床位后达到或超过1500张床位的公立医院要备案。记者注意到备案表格中需提供增加床位的理由说明。

备案制并未见效,更严厉的政策出台。2017年7月,国务院办公厅发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》,要求从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备,对超出规模标准的要逐步压缩床位。五个月后,《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》首次亮相,明确了公立医院所有收支全部纳入部门预算管理,适度控制规模:“严格控制公立医院对外投资;公立医院不得举债建设;政府举办的医疗机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的机构。”

然而,通报批评、暂停器械配置许可、暂停财政资金等手段,基本没使用过,地方大型公立医院因盲目扩张而受到指摘时,有自己的说辞,比如“要动先动部委直属医院”。当部委直属的华西医院因床位数疯狂扩张,处于风口浪尖之时,已经做好了被拆分的准备。有的院长表示,“如果卫生部要求,可以进行医院拆分”。然而,汶川地震发生后,华西医院因在救灾中的表现,被原卫生部与媒体评价为医疗战线的“中流砥柱”——华西医院的扩张模式,受到“肯定”。

国家卫健委直属或直管的44家医院,包括11家在京医院,在清华大学医院管理研究院院长高级顾问刘庭芳看来,规模都控制得不错。今年4月国家卫健委发文,规定委属(管)在京综合性医院不得在北京五环内扩大占地规模、增加床位数量,相关建设项目原则上不予批准。在公立医院的管理方面,只管得了直属医院,管不住地方医院。地方公立医院,由地方政府“输入”财政补贴,人员的任命等也由后者决定。据一些平台的数据显示,盲目扩张的公立医院,多为各省会城市、大城市,如武汉、成都、杭州、郑州、广州、重庆等地的超级大医院。

院长是由卫生行政部门任命的,在任期内有考核,考核中会考虑医院的一些硬性指标,比如床位数、技术的先进程度等,在这种情况下,公立医院院长必然会有扩张医院促发展的冲动,制造“政绩”,以利于自己的发展。


“盲目拆分”非良方
7月,徐州医科大学附属医院(下“徐医附院”)宣布,全院削减床位1000张。此前,这家医院总开放床位数6000余张,高峰时住院患者达6200人以上。“自断”六分之一床位,实属罕见。有媒体描述其“瘦身”后,就医环境明显变好,“床位少了,住院的患者少了,环境自然就清净一些;但新生的问题可能更多:患者要住院本来就不容易,以前找关系还能加床、进床位,现在关系得足够硬才可以。

徐医附院“瘦身”是国家层面的规划。《规划纲要》提出,选择部分单体规模过大的国家卫生计生委预算管理医院和公立医院改革试点城市的公立医院开展拆分试点。

盲目扩张是不对,但是如果没有调查研究、评估、论证,就用政府行政行为,通过下文来让医院拆分,是没用的,公立医院有自身的系统性与完整性,床位增加意味着围绕临床医疗服务的所有部门,包括放射、检验、病理等科室,都同比例扩大,不像一个办公室、住处,说搬就能搬。

2015年,原国家卫计委打算出一个文件,将盲目扩大规模的公立医院,拆成分院。最终没能实现。如果强行试点,损失可能会更大。按照比例,处理掉一部分设备、器械不难。损失最大的是人心:一些普通职工,甚至一些非重点学科的医务人员都人心惶惶。在医务人员看来,规模越大、收入就越高,患者会觉得医院缩减规模,是不是经营不善,或者出什么问题了,很容易用脚投票、选择到其他医院就诊。十几年来,业内观点大同小异,有一点是皆认同的:强制性的行政手段不可取。

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