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中国艾滋病诊疗指南(2024版)

2024/5/13 17:10:58 浏览次数:652

本文来源:选自《中华传染病杂志》, 2024,42:网络预发表. 


中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组于2005年制订了我国《艾滋病诊疗指南》(简称《指南》),2024版《指南》是在2021年第5版《指南》的基础上参照国内外最新研究进展修订而成。新版《指南》重点对抗病毒治疗、全程管理、机会性感染、人类免疫缺陷病毒(HIV)合并肿瘤、HIV感染的预防与干预等内容进行了更新,并新增"艾滋病免疫功能重建不全"这部分内容,首次提出了"艾滋病脆弱人群"的概念,增加了诊治推荐意见及其推荐证据和推荐强度。



一、流行病学


推荐意见1:对HIV/AIDS患者的配偶和性伴、与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者、HIV/AIDS患者所生子女,以及具有疑似HIV感染高危行为和(或)临床症状的临床就诊者,医务人员应主动提供HIV相关检测及相应的咨询服务(C1)。


三、实验室检测


推荐意见2:HIV筛查试验阳性者需进一步通过补充试验包括抗体补充试验(HIV-1/2抗体确证试验)和核酸补充试验(HIV-1核酸定性和定量检测)来确认HIV感染(A1)。


推荐意见3:初治HIV感染者在启动ART之前应进行基因型耐药检测。新确诊HIV感染者或使用CAB-LA进行PrEP后仍感染HIV的患者,如考虑存在HIV对INSTI耐药,则应进行整合酶基因突变检测(C1)。


六、诊断标准


推荐意见4:HIV感染的全过程可分三个期,即急性期、无症状期和AIDS期;HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合分析,慎重做出诊断,并进行临床分期(A1)。


七、常见机会性感染


(一)PCP


推荐意见5:PCP的病原治疗首选SMZ-TMP,甲氧苄啶15~20 mg·kg-1·d-1,SMZ 75~100 mg·kg-1·d-1,分3~4次用,疗程为21 d;重症患者(PaO2<70 mmHg或肺泡-动脉血氧分压差>35 mmHg)早期(72 h内)可应用糖皮质激素(泼尼松或静脉用甲泼尼龙)治疗,激素总疗程为21 d(A1)。


推荐意见6:CD4+T淋巴细胞计数<200/µL的HIV/AIDS患者应使用SMZ-TMP预防PCP,一级预防为1片/d,二级预防为2片/d;ART后CD4+T淋巴细胞计数增加到>200/µL并持续≥3~6个月可停止预防用药(A1)。


(二)结核病


推荐意见7:HIV/AIDS患者在每次就诊时均应系统接受结核病筛查,临床上应注意结合病史、结核病典型症状和体征,以及影像学和实验室检查,系统筛查结核病的可能(B1)。


推荐意见8:HIV/AIDS患者结核病的治疗原则与普通结核病患者相同,但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌(A1)。


推荐意见9:所有合并结核病的HIV/AIDS患者无论CD4+T淋巴细胞计数水平的高低均应尽早接受ART,推荐在抗结核治疗后2周内尽早启动ART。对于合并耐药结核病的患者,在使用二线抗结核药物后8周内开始ART;对于中枢神经系统结核患者,通常建议在抗结核后的4~8周启动ART(C1),使用糖皮质激素治疗的AIDS合并结核性脑膜炎的患者,建议在启动抗结核治疗后2周内启动ART。


(三)NTM感染


推荐意见10:HIV/AIDS合并NTM感染主要为MAC感染,确诊MAC病有赖于从患者血液、淋巴结、骨髓及其他无菌组织或体液中培养出MAC(A1)。


推荐意见11:MAC病首选病原治疗方案为:克拉霉素500 mg/次,2次/d(或阿奇毒素500 mg/d)+乙胺丁醇15 mg·kg-1·d-1,同时联合应用利福布汀(300~600 mg/d)。严重感染及严重免疫抑制(CD4+T淋巴细胞计数<50/µL)患者可加用阿米卡星(10 mg·kg-1·d-1,肌内注射,1次/d)或喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星或莫西沙星(B1)。疗程通常至少为12个月。抗MAC治疗开始2周后尽快启动ART(B1)。


(四)CMV感染


推荐意见12:CMV性视网膜炎的确诊有赖于检眼镜检查,治疗可选择更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠,疗程为2~3周;局部治疗:玻璃体内注射更昔洛韦或膦甲酸,每周重复1次,疗程到视网膜病变被控制、病变不活动为止(A1)。


推荐意见13:不推荐HIV/AIDS患者对CMV感染进行一级预防。二级预防方案推荐首选更昔洛韦(1.0,3次/d,口服),在CD4+T淋巴细胞计数>100/µL且持续3~6个月以上时可考虑停止二级预防(B1)。


(六)弓形虫脑病


推荐意见14:弓形虫脑病病原治疗首选乙胺嘧啶(负荷量为100 mg,口服,2次/d,此后50~75 mg/d维持)+磺胺嘧啶(1~1.5 g,口服,4次/d),替代治疗:SMZ-TMP(3片,每日3次口服)联合克林霉素(600 mg/次,静脉给药,每6 h 1次)或阿奇霉素(0.5 g/d)。疗程至少为6周(A1)。


推荐意见15:对无弓形虫脑病病史但CD4+T淋巴细胞计数<200/µL且弓形虫IgG抗体阳性的HIV/AIDS患者应使用SMZ-TMP(2片/次,1次/d)来预防弓形虫脑病(B1)。接受ART后,CD4+T淋巴细胞计数增加到>200/µL并持续>3个月,可停止预防用药(A1);或ART后CD4+T淋巴细胞计数在100~200/µL,病毒载量持续低于检测下限3~6个月,也可考虑停止预防用药(B1)。


推荐意见16:对既往患过弓形虫脑病者要长期使用乙胺嘧啶(25~50 mg/d)联合磺胺嘧啶(2~4 g/d)预防,直至CD4+T淋巴细胞计数增加到>200/µL并持续≥6个月(A1)。一旦CD4+T淋巴细胞计数下降到<200/µL,需重启预防用药(C1)。


(七)真菌感染


推荐意见17:HIV/AIDS合并隐球菌性脑膜炎的病原体治疗分为诱导期、巩固期、维持期3个阶段,诱导期首选两性霉素B(0.5~0.7 mg·kg-1·d-1)或L-AMB(3~4 mg·kg-1·d-1)+氟胞嘧啶(100 mg·kg-1·d-1),诱导期至少4周,巩固期首选氟康唑(600~800 mg/d)治疗至少6周,维持期选择氟康唑(200 mg/d),维持期至少1年,持续至患者通过ART后CD4+T淋巴细胞计数>100/µL并持续至少6个月时可停药(A1)。


推荐意见18:HIV/AIDS合并隐球菌性脑膜炎诱导期可首选单次L-AMB 10 mg/kg联合使用2周的氟胞嘧啶(100 mg·kg-1·d-1)和氟康唑(600~800 mg/d)进行治疗(A1)。


推荐意见19:HIV/AIDS合并隐球菌性脑膜炎患者正规抗隐球菌治疗4~6周后启动ART (A1)。


推荐意见20:合并隐球菌性抗原血症的HIV/AIDS患者建议给予氟康唑400~800 mg/d口服10周,而后改为200 mg/d口服预防性治疗,总疗程为6~12个月(C1)。


推荐意见21:HIV/AIDS合并马尔尼菲篮状菌病诱导期抗真菌治疗方案首选两性霉素B(0.5~0.7 mg·kg-1·d-1)或L-AMB(3~5 mg·kg-1·d-1)或两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物(3~4 mg·kg-1·d-1),静脉滴注2周(A1);巩固期为口服伊曲康唑或伏立康唑200 mg,每12 h 1次,共10周;随后进行二级预防,口服伊曲康唑200 mg,1次/d(B1),至患者通过ART后CD4+T淋巴细胞计数>100/µL,并持续至少6个月可停药(B1)。一旦CD4+T淋巴细胞计数<100/µL,需要重启预防治疗(C1)。


八、抗病毒治疗


(三)成人及青少年抗病毒治疗时机与方案


1.成人及青少年启动ART的时机:


推荐意见22:所有HIV感染无论CD4+T淋巴细胞水平高低均建议尽早开始ART,以降低发病率和病死率,并预防HIV传播(B1);有条件患者建议快速启动ART(确诊后7 d内)或确诊当天启动ART(A1)。


2.成人及青少年初始ART方案:


推荐意见23:成人初治患者推荐ART方案通常由2种NRTI类骨干药物联合第三类药物组成,第三类药物可以为INSTI或NNRTI或者增强型PI(含利托那韦或考比司他);也可以选用STR(A1);对于HBsAg阴性、病毒载量<5×105拷贝/mL的初治患者可首选多替拉韦/拉米夫定的ART方案(A1)。


(四)特殊人群抗病毒治疗


1.儿童:


推荐意见24:儿童一旦确诊HIV感染,无论CD4+T淋巴细胞水平高低,均建议立即开始ART(B1)。


推荐意见25:儿童初治患者ART方案推荐为2种NRTI类骨干药物联合第三类药物治疗,第三类药物可以为INSTI或NNRTI或者增强型PI(含利托那韦或考比司他)(B1)。


4.合并结核分枝杆菌感染者:


推荐意见26:HIV/AIDS合并结核病患者推荐首选ART方案为替诺福韦(齐多夫定)+拉米夫定(恩曲他滨)+依非韦伦或多替拉韦(A1),与利福平合用时,多替拉韦的剂量建议加倍(50 mg,2次/d)(A1)。


6.合并HBV感染者:


推荐意见27:HIV/HBV合并感染者不论CD4+T淋巴细胞计数水平如何,均建议尽早启动ART,ART方案中应包含2种具有抗HBV活性的抗病毒药物,ART骨干药物中的核苷类药物推荐选择替诺福韦(或TAF)+拉米夫定(或恩曲他滨)(B1)。


7.合并HCV感染者:


推荐意见28:HIV合并HCV感染者应尽早启动ART和积极抗HCV治疗,抗HCV治疗的方案和疗程与单纯HCV感染者相同,应注意与ART药物间的相互作用(A1)。


(五)抗病毒治疗监测


推荐意见29:启动ART后建议每3~6个月进行病毒学、免疫学和临床情况随访以评价ART的疗效,及时发现抗病毒药物的不良反应及是否出现病毒耐药等,以便及时更换药物而保证ART成功(C1)。


(七)药物相互作用


推荐意见30:推荐病毒载量检测作为发现和确认抗病毒治疗失败的首选方法(C1);一旦确认抗病毒治疗失败,则应尽快进行HIV耐药检测(C1)。


推荐意见31:出现病毒学失败时应首先评估患者的治疗依从性、药物-药物或药物-食物相互作用,尤其服药依从性是治疗成败的决定因素。ART失败的患者应根据HIV耐药检测结果来进行ART方案调整,方案选择的原则是更换至少2种ART药物,最好选择3种具有抗病毒活性的药物;新的ART方案通常应包括1种具有完全抗病毒活性的增强PI或INSTI或未曾使用过的新的作用机制药物如衣壳抑制剂和FI,或上述药物联合应用(A1)。


推荐意见32:LLV需评估患者的依从性、耐受性和药物不良反应、药物相互作用(A1)。LLV通常不需要改变治疗方案(B1),但需每3个月监测1次HIV RNA,以评估是否需要调整ART方案(C1)。


九、IRIS


推荐意见33:HIV感染者接受ART后出现如发热、潜伏感染变成活动性感染、原有感染的加重或恶化等炎症相关表现时,应考虑存在IRIS的可能,但应注意排除由HIV疾病进展、新发感染、HIV相关肿瘤、药物不良反应、治疗失败等情况。临床上应根据IRIS的严重程度,开始或继续治疗相关机会性感染,严重者可短期应用糖皮质激素或非甾体类抗炎药(C1)。


十、免疫功能重建不全


推荐意见34:接受ART 4年以上,外周血病毒载量低于检测下限(<50拷贝/mL)超过3年,CD4+T淋巴细胞计数仍持续低于350/μL,同时除外其他可能导致CD4+T淋巴细胞计数长期低下的原因,需考虑为免疫功能重建不全(B1)。


推荐意见35:免疫功能重建不全缺乏明确有效的治疗方法,临床应定期监测,并需根据CD4+T淋巴细胞水平进行机会性感染的预防和NADE的筛查。对于已实现病毒学抑制的患者,不建议为改善免疫重建而随意进行ART调整(B1)。


十一、AIDS相关肿瘤


推荐意见36:HIV感染者在随访过程中应注意筛查AIDS定义性肿瘤和非AIDS定义性肿瘤。年龄在25岁以上的女性HIV感染者,建议定期进行宫颈癌的筛查(C1)。所有AIDS合并肿瘤的患者均建议尽早启动ART,需注意抗病毒药物和抗肿瘤药物之间的相互作用,应选用骨髓抑制作用和药物相互作用小的ART方案。提倡MDT模式来为HIV合并肿瘤患者提供标准化诊疗(C1)。


十二、HIV母婴传播阻断

及单阳家庭生育


(一)抗反转录病毒药物干预


推荐意见37:所有感染HIV的孕妇不论其CD4+T淋巴细胞计数多少或疾病临床分期如何,均应尽早终身接受ART(B1);孕妇ART首选包含多替拉韦或拉替拉韦的三联ART方案(A1)。


推荐意见38:HIV感染母亲所生婴儿应在出生后尽早(6 h内)预防性服用抗病毒药物,并根据暴露风险来确定服药方案(B1)。


(三)产后喂养指导


推荐意见39:HIV阳性孕产妇所生婴儿推荐科学喂养,避免母乳喂养,杜绝混合喂养(A1);对因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人,要做好充分的咨询和知情,指导其坚持正确的纯母乳喂养,且在整个哺乳期间必须坚持ART,喂养时间不超过6个月(A1)。


十三、HIV暴露前后

预防与阻断


(一)PEP


推荐意见40:HIV预防阻断前建议进行HIV RNA检测,尤其对既往有阻断用药史的求询者(A1);在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内(尽可能在2 h内)进行预防性用药,最好在24 h内,但不超过72 h,连续服用28 d(C1);暴露后阻断方案首选FTC/TDF(或FTC/TAF)联合INSTI(BIC或多替拉韦或拉替拉韦)的方案(C1)。


(二)PrEP


推荐意见41:实施PrEP前应做好HIV暴露风险评估和医学及适应性评估(C1),PrEP的口服方案有两种,分别为每日服药方案和事件驱动服药方案,药物可选择FTC/TDF (或FTC/TAF)(A1);不能选择口服药物的可选择CAB-LA肌内注射的方案(A1)。


十四、HIV感染的全程管理


推荐意见42:所有HIV感染者均推荐按照全程管理的模式来进行管理(C1)。


推荐意见43:对于晚发现的HIV感染者尤其是处于HIV感染疾病晚期的患者要进行各种机会性感染的筛查,应将结核病和隐球菌病的筛查作为临床诊疗常规(A1)。


推荐意见44:推荐对CD4+T淋巴细胞计数<200/μL的HIV感染者开展血清CrAg筛查,阳性者应进行脑脊液检查以排除隐球菌性脑膜炎的可能(B1)。


推荐意见45:启动ART之前,建议进行相应的基线检测和评估,这些检测包括:HIV RNA、CD4+T淋巴细胞计数、HIV耐药检测、血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、是否存在合并感染(如病毒性肝炎、隐球菌病、结核病、STI等)的相关检测等(C1)。


推荐意见46:需特别关注脆弱人群抗病毒治疗和随访的相关问题,脆弱人群主要包括:年龄超过50岁的老年患者、儿童患者、孕妇、具有多种基础疾病的患者、免疫高度抑制的患者如CD4+T淋巴细胞计数<50/µL、ART后免疫功能重建不全的患者。这类患者要更为积极地进行ART,积极治疗基础疾病,注意多学科协作诊治(C1)。


推荐意见47:对于ART后病毒得到有效抑制的患者,不建议随意进行治疗方案的调整。优化治疗应当以维持病毒抑制为基础,并且不对未来的药物选择构成威胁。在进行ART方案优化时,应特别注意患者之前是否存在HIV耐药及有无合并HBV或HCV感染的情况(A1);病毒学抑制且无传播性或获得性HIV耐药史的HIV感染者,通常可以转换为任何首选推荐的初始ART方案并维持病毒学抑制(A1)。


推荐意见48:所有HIV感染者均应定期接受CVD风险评估、筛查和预防干预,对于CVD风险高的患者,应相应调整ART方案,同时积极控制相关CVD风险因素如戒烟、血糖、血脂、肥胖和血压等(C1)。


推荐意见49:应创造各种条件促进HIV/AIDS患者便利接受各种诊疗服务,确保医疗服务的可持续性(B1);应对HIV/AIDS患者进行疫苗接种指导(C1)。



来源: 中华医学期刊网

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