随着各个城市相继迎来新冠肺炎感染高峰期，奥密克戎变异株已经肆虐全球，而新的变异毒株也开始在各个城市悄然流行，带来了沉重的医疗负担。据WHO最新报告，2022年12月5日至2023年1月1日，全球新增确诊超1450万例、超过4.6万人死亡，与前一个28天相比，分别增加了25%和21%。虽然现在奥密克戎变异株的毒力已经大大减弱，但对于有基础疾病、高龄等高危人群，新冠病毒导致的重症转化已经成为不容忽视的问题。

近日，华西、协和、湘雅、深圳三院等多地三甲医院相继发布了“新冠诊疗相关方案”，这些方案指出，通过实验室检查早期识别、预警重症是预防重症转化的关键。下面我们就一起跟随小微一览这些诊疗方案吧！

预警新冠重症，炎症监测先行

炎症反应是身体对于感染、创伤，还有变态反应等组织细胞的反应,也是机体的防御反应。但新冠可能引起的过度免疫反应则会导致器官和组织损伤。炎症指标组合检测可帮助临床识别感染类型，如“新三大常规”SAA+CRP+血常规是区分病毒性和细菌性感染的高敏感组合；而细胞因子谱可以预警细胞因子风暴，区分机体免疫状态（CARS/MARS/SIRS）。

北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（2022年12月版）：

▲必要：生命体征、心电图、血气分析（注意记录吸氧条件）、血常规、凝血、D二聚体、肝功、肾全、LDH、CRP、ESR

▲推荐：铁蛋白、CK、cTnI、NT-proBNP/BNP、TB淋巴细胞亚群、IL-6。

▲可选：IL-8、IL-10、球蛋白、补体；抗MDA5抗体；抗磷脂抗体谱；胸CT（没有72小时之内影像资料且病情危重的患者）

2022年12月，华西医院发布《新型冠状病毒诊治手册（试行第一版）》明确辅助检查包含: 血气、血常规、生化、DIC常规、心肌标志物、BNP、PCT、IL-6、CRP病原体检查:

2023年1月，湘雅医院发布的《中南大学湘雅医院新型冠状病毒诊疗方案（试行）》提及：

• 重症/危重症预警指标：D-二聚体、IL-6、IL-10、铁蛋白显著增高。

• 病情监控实验室指标：IL-1、IL-2、IL-6、IL-8及IL-10等炎症因子检测。

《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》中提出，重症患者入院时需要进行以下指标检测，以便监测病情：

• 所有患者在住院早期应完成血常规、CRP、PCT、心肌酶+BNP、血清铁蛋白、凝血及纤溶指标、细胞因子（如IL-6等）、血气分析、心电图等检查，有条件者可行T淋巴细胞亚群、支气管镜及胸部CT检查。有基础心脏疾病，或入院后心肌酶/BNP提示明显异常者，可完善超声心动图检查。

警惕心脑血管疾病，守护高危人群健康

• 卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》中提出，新冠重症/危重症高危人群包括：大于 65 岁老年人，有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者，肥胖人群等。有心血管疾病史的新冠肺炎死亡人数增加了5-10倍，且“阳康”后需要警惕病毒性心肌炎的发生。
  

• 国内多个新冠诊疗方案均将肌酸激酶（CK）、肌钙蛋白I（cTnI）、N-端脑利钠肽前体（NT-proBNP）、D-二聚体等心血管检测列入实验室检查中。

重症预警用药指导，免疫监测不可少

重症预警

《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》中提出，

• 低淋巴血症与疾病严重程度及预后密接相关，淋巴细胞计数<500/μl提示预后差。
• 淋巴细胞亚群低于以下数值与高住院死亡风险相关：CD3+ T细胞<200/μl, CD4+ T细胞<100/μl, CD8+ T细胞<100/μl, B细胞<50/μl。
• 免疫功能缺陷或低下患者也是新冠重症/危重症高危人群，因此免疫功能检测很重要。

四川大学华西医院呼吸与危重症学科新型冠状病毒肺炎诊治手册（试行第一版）提到重症/危重型早期预警指标包括“外周血淋巴细胞计数进行性降低（＜600）”

上海市《2019冠状病毒病综合救治专家共识》则将CD4+T淋巴细胞数<250/µl作为重症化的早期预警指标.

深圳市第三人民医院卢洪洲教授团队的一项回顾性研究表明，新冠患者入住ICU、接受机械通气和死亡的cut-off值如下：CD4+T细胞（267、198、405个/µl）、CD8+T细胞（263、203、182个/µl）和CD4+/CD8+比值（1.4、1.8、1.4）。

用药指导

《2022版上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》提到，应用糖皮质激素后，需观察CRP、淋巴细胞、CD4细胞计数、患者体温、肺内炎症渗出变化等情况；如果患者淋巴细胞计数低于0.2×10⁹/L或中性细胞计数低于0.5×10⁹/L、重度肝功能不全（ALT和/或AST超过正常值上限5倍），患有活动性结核则不建议使用巴瑞替尼。
《首都儿科研究所附属儿童医院儿童新冠感染诊疗参考方案（ 2022.12 ）》 提到，巴瑞替尼使用过程应注意监测血常规，当淋巴细胞绝对计数<200 cells/mm³或中性粒细胞绝对计数<500 cells/mm³需停药。

《北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（2022年12月版）》建议，对托珠单抗过敏、存在其他不受控制的严重感染、中性粒细胞计数<1000/微升、血小板计数 <50,000、谷丙转氨酶 (ALT) >10 倍正常上限。在免疫功能低下的个体中应谨慎使用托珠单抗。

参考文献（下滑查看）：

[1]国家卫健委，新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）. [2]北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（2022年12月版）. [3]中华医学会呼吸病学分会危重症学组,中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组. 奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 46(2). [4]Li L, Zhou Q, Xu J. Changes of Laboratory Cardiac Markers and Mechanisms of Cardiac Injury in Coronavirus Disease 2019. Biomed Res Int. 2020 May 26;2020:7413673. [5]华西医院,新型冠状病毒诊治手册（试行第一版）. [6]湘雅医院,中南大学湘雅医院新型冠状病毒诊疗方案（试行）. [7]四川大学华西医院呼吸与危重症学科新型冠状病毒肺炎诊治手册（试行第一版）. [8]孟现民, 张莉, 董平, 等.  CD4＋T淋巴细胞和CD8＋T淋巴细胞对新型冠状病毒肺炎的临床分型及其预后的价值 [J] . 中华传染病杂志, 2021, 39(2) : 65-69. [9]首都儿科研究所附属儿童医院儿童新冠感染诊疗参考方案（2022.12）. [10]2022版上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程.

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